Операция Лихтенштейна

Техника выполнения операции Лихтенштейна.

Мы применяем разрез на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза- от 5 до 8 см, в зависимости от величины подкожной клетчатки. Основные правила проведения разреза:

• Разрез должен давать свободный доступ к области внутреннего пахового кольца
• Длина разреза должна обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале.

Необходимо помнить, что основа всех рецидивов-плохое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения в фиксации сетки.

Разрез кожи может быть не очень большим, но важно следить, чтобы разрез собственной фасции подкожной клетчатки был достаточным. После того, как рассечена фасция, можно тупо освобождать апоневроз наружной косой мышцы живота.

Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см пупартовой связки. Длина разреза не имеет значения, но должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно.

После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота освобождается от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика вниз, до пупартовой связки.

После этого начинается выделение семенного канатика. Он тупо обходится зажимом и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи. В дальнейшем этап мобилизации грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.

Этап 2. Выделение и обработка грыжевого мешка.

При косой паховой грыже производится осторожное разделение элементов семенного канатика до нахождения грыжевого мешка. Мешок выделяется из элементов семенного канатика, при этом мы стремимся не вскрывать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его, ориентируясь на его просвет.

При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика.

При этом пересеченную шейку выделяют и обрабатывают по методике, описанной ниже.

После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки накладывается кисетный шов. После этого мешок погружается в брюшную полость и кисетный шов завязывается. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее накладывать изнутри, под контролем зрения.

При прямой паховой грыже важно вначале полностью отделить семенной канатик от грыжевого мешка.

После этого, если грыжевой мешок не очень большой, его погружают в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и поперечная фасция разрушена, то можно рассечь поперечную фасцию и сшить брюшину. Однако, при больших трудностях в ушивании шейки грыжевого мешка можно этого не делать.

После погружения грыжевого мешка и ушивания его шейки этап мобилизации оканчивается, начинается собственно этап реконструкции.

Этап 3. Пластика пахового канала.

Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8х12 см хватит для укрытия пахового промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Необходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо. Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15х15 см. В этом же случае, возможно, следует отказаться от пластики Лихтенштейна в пользу лапароскопических способов пластики.
Но эти случаи встречаются крайне редко. Мы в таких случаях используем “двухслойный” способ пластики и сетку размерами 10х15 см (смотри ниже).

Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Мы используем крой, представленный на рисунке 1.

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки мы используем только полипропиленовую нить условными размерами 2\0, 0 (желательно использовать специальную иглу с кривизной 5\8). К лонной кости мы подшиваем сетку П-образным узловым швом.

Следующий этап-подшивание сетки к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки подшиваем сетку непрерывным швом.

Третий этап подшивания-к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва

Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно подшить к влагалищу прямой мышцы живота.

Этап 4. Сшивание сетки позади семенного канатика.

После проведения всех этих этапов можно считать этап реконструкции завершенным. Необходимо отметить, что ошибки в проведении этого этапа приводят к развитию рецидива заболевания.

Как вариант, возможно подшивание сетки с использованием специальных аппаратов “Versatack” или “Protack” фирмы “Auto Suture”.Эти аппараты позволяют упростить и ускорить этап реконструкции.

Этап реконструкции при использовании двухслойных сеток

Этап реконструкции начинается с того, что рассекается поперечная фасция. Выделяется предбрюшинная клетчатка. Выделяется и очищается связка Купера. Вверх задняя поверхность поперечной фасции очищается до той части, где она тесно связана с поперечными мышцами живота.
Первый слой сетки фиксируется узловыми швами к Куперовой связке, к лонной кости, к внутренней части поперечной фасции. Мы считаем возможным и использование двух стандартных сеток.

Второй слой сетки фиксируется так же, как при стандартной пластике Лихтенштейна. Общий вид этого типа пластики представлен на рисунке 2.

Этап ушивания раны.

После завершения этапа реконструкции операционная рана ушивается.

Первоначально накладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Необходимости в точной калибровке наружного отверстия пахового канала нет.

Подкожную клетчатку мы не сшиваем, но считаем необходимым отдельными узловыми швами сшить собственную фасцию подкожной клетчатки. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.