Травматические грыжи. Травматические диафрагмальные грыжи

Навигация > Главная / Главa IV / Травматические диафрагмальные грыжи

Травматические диафрагмальные грыжи (см. раздел — Повреждения диафрагмы). Содержимым грыжевого выпячивания, так же как и при гры­жах нетравматического происхождения, чаще всего являются сальник, желудок, толстая кишка, селезенка, тонкая кишка. Особо следует раз­личать диафрагмально-межреберные грыжи, возникающие в том случае, если разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.

Клиническая картина. Следует различать симптомы острого пере­мещения органов, возникающего вслед за травмой, и симптомы хрони­ческой диафрагмальной грыжи (И. Д. Корабельнпков).

В случаях острого перемещения органов в момент травмы возникают ранние расстройства дыхания и сердечной деятельности: одышка, цианоз, учащение пульса, иногда картина «травматической асфиксии». Пульс частый, мягкий, лицо одутловато и резко цианотпчно, кровоизлияния на конъюнктивах, носовое кровотечение. Органы средостения (перкуторные границы сердца) резко смещены в противоположную сторону. Рентгено­скопия грудной клетки указывает на смещение органов средостения и за­полнение плевральной полости чужеродными органами. Сочетание диа­фрагмальной грыжи с гемопневмотораксом в значительной степени затруд­няет рентгеновскую диагностику.

Симптомы хронической диафрагмальной грыжи. После ликвидации острых последствий ранения диафрагмы может наступить «светлый» про­межуток, период кажущегося благополучия. Однако постепенно, по мере стихания расстройств дыхания и сердечной деятельности, начинают воз­никать симптомы нарушений со стороны брюшной полости. Характер этих симптомов зависит от того, какой орган переместился в плевральную полость. Ведущими являются диспептические расстройства и симптомы желудочно-кишечной непроходимости (рвота, запоры, вздутие живо­та). Иногда сами больные отмечают урчание и шум плеска в грудной клетке. При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на расположение рубцов после ранений и представить себе ход раневого канала.

Осложнения. Диафрагмальные грыжи могут осложниться невправи- мостыо и ущемлением. Невправимость очень часто осложняет течение хро­нических диафрагмальных грыж, так как в плевральной полости очень быстро возникают спайки, фиксирующие выпавшие органы с плевральной поверхностью диафрагмы и костальной плеврой.

Более грозным осложнением является ущемление, которое возникает довольно часто (30—40% всех диафрагмальных грыж). Диафрагмальные грыжи после ранений более склонны к ущемлению, чем грыжи после за­крытых повреждений. Явления ущемления могут развиться сразу после повреждения, либо через значительный промежуток времени. Известны случаи ущемления через 15—20 лет после травмы. Факторами, способ­ствующими ущемлению диафрагмальной грыжи, являются: малые размеры дефекта, ригидность кольца, прием обильного количества еды и особенно питья, физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутри- брюшного давления.

Клиническая картина ущемления характеризуется острыми болями схваткообразного характера, иррадиирующими в левое надплечье и левое плечо. Больные обычно беспокойны, не могут найти для себя удобного положения. Характерно возникновение неукротимой рвоты, возникающей после каждого глотка пищи и воды при ущемлении желудка. Задержка стула и неотхождение газов типичны для ущемления толстой кишки. Живот представляется вздутым, как при кишечной непроходимости,либо определяется ладьеобразное втяжение в верхней половине. При ущемле­нии желудка не удается попытка ввести зонд. Остальные симптомы такие же, как при прочих видах диафрагмальных грыж.

Дифференциальная диагностика между диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы. Как уже было указано, при релаксации диафрагмы целость последней не нарушается, а возникает только ее растяжение. Не­смотря на это, нарушения со стороны сердца, легких и аппарата пищева­рения при релаксации диафрагмы могут быть также достаточно ярко вы­ражены. Основным методом распознавания релаксации является рент­геновское исследование. При релаксации иногда удается наблюдать линию диафрагмы, что нельзя видеть при грыже. Контуры самого выпя­чивания более правильные и имеют дугообразную форму. При исследо­вании в положении Тренделенбурга правильность грудобрюшной линии при релаксации не изменяется.

Более надежно помогает выявить релаксацию пневмоперитонеум, т. е. введение воздуха в полость брюшины (500—600 мл в сидячем или вертикальном положении). При этом воздух отодвигает диафрагму от подлежащих органов и позволяет изучать ее изолированно. При наличии сращений и этот метод может оказаться безуспешным.

Лечение диафрагмальных грыж — оперативное. Вопрос о пока­заниях к операцпп должен решаться в каждом отдельном случае индиви­дуально. Каждая диафрагмальная грыжа, проявляющая себя какими-то симптомами, должна быть оперирована в плановом порядке для преду­преждения развития осложнений (ущемления, воспаления). Осложнен­ные диафрагмальные грыжи требуют оперативного пособпя в неотложном порядке. Показания для оперативного лечения бессимптомных диафраг­мальных грыж, обнаруженных случайно, ставятся в зависимости от об­щего состояния больного, его возраста, состояния дыхательной и сер­дечно-сосудистой системы и от величины грыжи.

Маленькие грыжи пи­щеводного отверстия, так же как и врожденные грыжи больших размеров, обнаруженные у лиц пожилого возраста и не вызывающие видимых нару­шений, могут быть оставлены без специального лечения при условии си­стематического врачебного контроля. Во всех остальных случаях диафраг­мальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция может быть произведена чрезплевральным и абдоминальным путем. Более широкий и удобный доступ к различным отделам диафрагмы дает чрезплевральный путь, особенно у взрослых. Учитывая трудность доступа и высокую чув­ствительность диафрагмы к травме, необходимо добиться полного и глу­бокого обезболивания, которое лучше всего достигается интратрахеаль- ным наркозом с дополнительной местной анестезией рефлексогенных зон.

При торакальном доступе разрез проводится по седьмому межреберью. Мощным торакальным расширителем раздвигаются ребра, освобождается из сращений грыжевое выпячивание, которое, за исключением некоторых грыж пищеводного отверстия, не имеет выраженного грыжевого мешка. Наибольшие трудности возникают при отделении органов от диафрагмаль­ного дефекта при длительно существовавшей грыже. При грыже пищевод­ного отверстия задача облегчается наложением добавочного разреза на здоровой части диафрагмы, что позволяет выделять органы как над, так и под диафрагмой.

После освобождения органов и низведения их в полость брюшины узловатыми шелковыми швами закрывается дефект в диафрагме. Закрытие дефекта при свежих грыжах травматического происхождения особых затруднений не представляет. При долго существующих хрони­ческих и особенно врожденных грыжах, оперируемых у взрослых, за­крытие дефекта может быть весьма затруднительным, а иногда и вовсе невозможным. В этих случаях приходится пользоваться дополнительным пластическим материалом. Может быть использован лоскут широкой фасции бедра, или аллопластический материал — пластинка из хлор­винила, поливинил алкоголя.

При затруднении в закрытии дефекта пище­водного отверстия допустимо использование с этой целью желудка, ко­торый после мобилизации частично переводится в грудную полость и фик­сируется к краям диафрагмального отверстия. При коротком пищеводе эта операция является наилучшим выходом из положения. Оперативное лечение диафрагмальных грыж у детей проводится по тем же принципам. Ряд хирургов успешно пользуются у детей абдоминальным доступом, так как детская брюшная стенка более податлива, грудная апертура более широка, чем у взрослого. Операции в раннем детском возрасте дают хо­рошие результаты.

Для облегчения манипуляций на диафрагме производится алкоголи­зация или пережатие диафрагмального нерва.

При релаксации диафрагмы, сопровождающейся выраженными на­рушениями, также может встать вопрос об операции. Однако отсутствие дырчатого дефекта в диафрагме и общее расслабление всего купола ее затрудняют пластику диафрагмы. С этой целью предложено наложение сборчатых швов на диафрагму (Билард).

Хорошие результаты получены при аллопластике диафрагмы при ре­лаксации с помощью пластинки из поливинил алкоголя, плотно фиксиро­ванной швами к здоровым участкам диафрагмы (Б. В. Петровский) пли пластинкой из капрона.